岳西县人民政府办公室关于印发岳西县新农合2016年大病保险实施方案的通知
2015-12-15 11:14:44 来源：岳西热线 作者： 点击：
各乡镇人民政府，县政府有关部门、直属机构：
经县政府同意，现将《岳西县新农合2016年大病保险实施方案》印发给你们，请遵照执行并认真组织实施。
岳西县人民政府办公室
2015年12月10日
岳西县新农合2016年大病保险实施方案
为进一步巩固完善我县大病保险制度，提高重大疾病医疗保障水平，有效减轻高额费用患者经济负担，根据省卫计委、财政厅《安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）》（皖卫农〔2015〕643号）精神，结合我县2015年新农合运行的实际情况，制定本实施方案。
一、资金筹集
新农合大病保险资金按照本年度每参合人口16元的标准从2016年度新农合统筹资金中予以安排，切块列支。根据大病保险运行及政策调整等实际情况，人均筹资标准可实行年度动态调整。
二、资金管理
（一）资金用途
1、按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用。
2、按年度大病保险专项基金总额的2%支付给保险公司作为盈利。
（二）专户管理。商业保险公司承办岳西县新农合大病保险，设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务实行专账管理、单独核算，封闭运行。
（三）基金拨付。新农合大病保险基金，由县财政部门按季度从新农合基金财政专户拨付至商业保险公司的收入专户。拨付时间为每季度的第1个月份，每季度拨付额为大病保险专项预算基金的1/4。
（四）盈亏结算。按照以下顺序进行合同年度结算，在合同年度的次年4月底之前完成大病保险盈亏结算。
1.提取盈利。在一个合同年度内，商业保险公司首先按照县新农合大病保险专项基金预算总额×2%预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。
2.结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还新农合基金财政专户。
3.风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司分别承担70%、30%。
三、补偿办法与标准
（一）计算大病保险合规可补偿费用
大病保险合规可补偿费用=参合对象在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构的普通住院费用（预警医院除外）—不合规费用—新农合已补偿费用—原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）—大病保险起付线。
大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院累加计算。
（二）大病保险不合规费用范围
1. 在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。
2. 门、急诊发生的医药费用。
3. 《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
4. 各类器官、组织移植的器官源和组织源。
5. 单价超过5000元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过5000元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（5000元*数量）计入合规费用。
6. 单价（计价单位：支、瓶、盒）超过10000元的药品，超过10000元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（10000元*数量）计入合规费用。
7. 单价（最小使用计价单位）超过30000元的医用材料，超过30000元以上部分的费用（系统设置最高限价）；即：该类医用材料按照（30000元*数量）计入合规费用。30000以下的不计入新农合补偿的材料费用。
8. 临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。
9. 参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。
10. 同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
11. 超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。
12. 享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。
13. 意外伤害住院、按病种付费住院、特慢病门诊等医药费用。
14. 因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
15.其它不列入合规范围的医药费用。
（三）大病保险起付线10000元。
（四）分段补偿比例
大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例
（五）封顶线。年度大病保险补偿封顶线为20万元。
四、报销方式与材料
（一）报销次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。
（二）报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。
（三）报销流程。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在即时结报的医疗机构办理新农合补偿时，大病保险补偿同步“一站式”即时结报；在县级新农合经办机构办理新农合补偿时，大病保险补偿由承办大病保险的商业保险公司单独审核、结算，但大病保险补偿与新农合补偿也同步“一站式”补偿到户。
（四）报销材料。按照必要与简便原则，参合住院患者无论是在医疗机构即时结报补偿，还是在县合管中心办理补偿，均只需按新农合补偿要求提供一次材料，不需另外提供材料办理新农合大病保险补偿，新农合大病保险补偿材料由承办的商业保险公司负责收集。
五、有关说明
（一）本方案从2016年1月1日起生效。
（二）本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
